دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
سازمان تأمین اجتماعی یک سازمان عمومی غیردولتی است که بخش عمده منابع مالی آن از محل حق بیمه ها (بامشارکت بیمه شده و کارفرما) تأمین می شود و متکی به منابع دولتی نیست . به همین دلیل ، دارایی ها و سرمایه های آن متعلق به اقشار تحت پوشش در نسل های متوالی است و نمی تواند قابل ادغام با هیچیک از سازمان ها و مؤسسات دولتی یا غیر دولتی باشد.
تکیه گاه اصلی این سازمان مشارکت سه جانبه کارفرمایان ، بیمه شدگان و دولت در عرصه های مختلف سیاست گذاری ، تصمیم گیری های کلان و تأمین منابع مالی است .
تعهدات این سازمان برابر استاندارد های تعیین شده به وسیله سازمان بین المللی کار و سازمان بین المللی تأمین اجتماعی تنظیم شده و بالاترین حد این استانداردها را در بر می گیرد. چگونگی تحقق این تعهدات و ارائه خدمات به وسیله این سازمان را قانون معین کرده است .
مهمترین تعهدات و خدمات سازمان تأمین اجتماعی در بخش تعهدات بلند مدت آن است که شامل «مستمری بازنشستگی, ازکارافتادگی و بازماندگان» می باشد.
خلاصه ای که در این مجلد برشته تحریر درآمده بی تردید بیانگر تمامی وسعت این حوزه از تعهدات سازمان و روشنگر همه جوانب و قوانین و مسائل حاکم بر حوزه مزبور نیست . مروری بر این تعهدات ما را به سوی افقی روشن از گستردگی آن می کشاند که قطعاً با مطالعه و مرور قوانین جاری عظمت آن ملموس تر خواهد بود.
مستمری بازنشستگی :
پایان دوران کار هر فرد ، به مرحله ای از مراحل عمر می انجامد که در اصطلاح دوران بازنشستگی خوانده می شود . اگر روزگاری انسانها برای زیستن و تأمین معاش تا واپسین روزهای عمر خود ، ناگزیر از کار و تلاش بودند ، تمدن و شهرنشینی و دستاوردهای علمی ناشی از آن ، به انسانها امکان داده است بی آنکه زیانی به روند رشد و تکامل جوامع وارد شود ، فراغت را میان خود توزیع و سالهای کار سازمان یافته را محدود کنند . بازنشستگی درواقع روشی برای توزیع فراغت میان افراد بشر است .پرداخت مستمری بازنشستگی و تأمین شرایط زندگی مناسب برای بیمه شدگان به هنگام بازنشستگی ، یکی از کارکردهای اصلی نظام بیمه های اجتماعی است و سازمان تأمین اجتماعی به عنوان محوری ترین بخش نظام بیمه های اجتماعی کشور،در قبال دریافت حق بیمه از بیمه شدگان در دوران اشتغال
آنان، مسئولیت پرداخت مستمری و تأمین و ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان و خانواده آنان را در هنگام بازنشستگی بر عهده دارد.
بازنشستگان تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی علاوه بر دریافت مستمری از این سازمان از خدمات درمانی که در مراکز درمانی ملکی و مراکز درمانی طرف قرارداد تأمین اجتماعی ارائه می شود،برخوردار هستند. پرداخت عیدی،حق اولاد، حق عائله مندی، حق سنوات مازاد بر 20 سال و ارائه کالابرگ از دیگر اقداماتی است که ازسوی سازمان تأمین اجتماعی برای بهبود شرایط زندگی بازنشستگان تحت پوشش این سازمان انجام می شود
مستمری از کار افتادگی :
حمایت مستمر از بیمه شدگان که در معرض آسیب های جسمی و مالی قرار می گیرند . یکی ازمهمترین کارکردهای نظام بیمه های اجتماعی است . اگر بر اثر حادثه و یا بیماری ، قدرت بیمه شده برای ادامه کار کاهش یابد ، به نحوی که در شغل قبلی و یا شغل جدیدی که به مقتضای شرایط جدید جسمی به او واگذار می شود ، نتواند درآمد قبلی خود را کسب کند ، سازمان تأمین اجتماعی وی را تحت پوشش حمایت های خود قرار میدهد.
حمایت ها و خدمات این سازمان در مرحله اول متوجه بازگرداندن قدرت کار بیمه شده از طریق ارائه خدمات درمانی و توانبخشی است و اگر این اقدامات موثر واقع نشود ,با برقراری مستمری ازکارافتادگی کاهش و یا قطع درآمدی را جبران می کند.
سازمان تأمین اجتماعی تمامی بیمه شدگان تحت پوشش خود را بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حق بیمه در مقابل حوادث ناشی از کار مورد حمایت قرارمیدهد ، اما چنانچه بیمه شده ای در اثر حوادث غیر ناشی از کار و یا بیماری های عادی آسیب دیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیونهای پزشکی پیش بینی شده در قانون تأمین اجتماعی به صورت کامل از دست بدهد ، در چارچوب قانون و با احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار می گیرد.
مستمری بازماندگان :
چتر حمایتی تأمین اجتماعی از هنگام پرداخت اولین حق بیمه ، برسر بیمه شده و خانواده تحت تکفل وی گسترده میشود. در صورت تداوم پرداخت حق بیمه ، این پوشش حمایتی تا پایان حیات بیمه شده ادامه می یابد و پس از فوت بیمه شده نیز خانواده او از خدمات حمایتی ویژه ای برخوردار می شوند . با فوت مستمری بگیر بازنشسته و از کارافتاده کلی تحت پوشش تأمین اجتماعی ، خانواده و بازماندگان وی با احراز شرایط پیش بینی شده در قانون تحت حمایت قرار میگیرند.
بازماندگان بیمه شده ای که بر اثر حادثه ناشی از کار و یا بیماریهای حرفه ای فوت
می کند نیز به همین ترتیب از حمایت سازمان تأمین اجتماعی برخوردار می شوند . اما اگر فوت بیمه شده شاغل ،ناشی از حوادث و بیماریهای عادی باشد حمایت از بازماندگان وی تابع شرایط خاصی خواهد بود.
” ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی ”
ازکارافتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قوانین بیمه‌های اجتماعی از جمله در قانون تأمین اجتماعی (بند ”د” ماده ”3”) است. این تعهد در زمره تعهدات بلند مدت محسوب و به اجرا متعددی تقسیم میگردد .
از نظر علت ازکارافتادگی :
1- بیماریها
2- حوادث
از نظر درصد ازکارافتادگی :
1- کلی
2- جزیی
3- غرامت نقص عضو
همین تنوع پیچیدگی خاصی را به این مقوله بخشیده و آنرا دارای جایگاه ویژه ای در میان تعهدات بلند مدت قرار داده است .
زیرا کوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی گردد .
” تعاریف ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی ”
طبق بند 13 ماده 2 قانون :
” ازکارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از 3/1 از درآمد قبلی خود را بدست آورد . ”
طبق بند 14 ماده 2 قانون :
” عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال بکار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را بدست آورد . ”
- تعریف غرامت مقطوع نقص عضو
طبق بند 17 ماده 2 قانون :
” غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده میشود . ”
” عوامل ایجاد ازکارافتادگی”
ازکارافتادگی ممکن است بر اثر بیماریها (عادی یا حرفه ای ) و یا حوادث (حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی از کار ) ایجاد گردد .
طبق بند 7 ماده 2 قانون :
”بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار میشود یا این که موجب هر دو در آن واحد میشود . ”
بعبارت دیگر ، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار بیمه شده و بالنتیجه ازکارافتادگی وی گردد .
طبق بند 8 ماده 2 قانون :
” حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است ، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ میدهد و موجب صدمات بر جسم یا روان بیمه شده میگردد . ”
حادثه طبق ماده 59 قانون بر دو نوع تقسیم شده است :
- حادثه ناشی ازکار
- حادثه غیر ناشی از کار
*در مورد بیماری حرفه ای و حوادث ناشی از کار طبق ماده 71 قانون تأمین اجتماعی مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمیباشد .
” حوادث ناشی از کار ”
در گروه حوادث ناشی از کار حمایتها عبارتند از :
- مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار ـــ مواد قانونی 60 ، 70 ، 71 ، 72 و تبصره‌های یک و دو آن
- مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار ـــ مواد قانونی 60 ، 70 ، 72 و 73
- غرامت مقطوع نقص عضو ـــ مواد قانونی 60 ، 70 ، 72 و 74
در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی ، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است .
نکته ها :
الف – با توجه به ماده 72 قانون در محاسبه مستمریها از کارافتادگی فقط تا 30 سال سابقه پرداخت حق بیمه قابل احتساب بوده و مازاد آن در عملیات لحاظ نخواهد شد .
ب – در خصوص برقراری مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی ازکار ، سوابق بعد از تاریخ تحقق ازکارافتادگی (تاریخ برقراری )در تعیین میزان مستمری لحاظ نخواهد شد .
ج – در تعیین مبلغ مستمری جزیی، میزان مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی ملاک عمل میباشد .
مبلغ مستمری جزیی = درصد ازکارافتادگی جزیی × مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی
د – مستمری جزیی از شمول ماده 111 قانون خارج میباشد .
هـ - ادامه اشتغال بکار بیمه شده دریافت کننده مستمری ازکارافتادگی جزیی ، مانع پرداخت مستمری نیست .
و – در پرداخت مستمری جزیی رعایت ماده 94 قانون بجز در موارد کمک ازدواج و عائله مندی و بیمه بیکاری الزامی است .
ز – مستمری ازکارافتادگی جزیی در صورت فوت مستمری بگیر واجد شرایط (شاغل بیمه پرداز ) یا بازنشستگی یا ازکارافتادگی کلی قطع و میزان آن به عنوان قسمتی از دستمزد در محاسبه مستمری جدید منظور ملاک عمل قرار خواهد گرفت .
ح – مستمری از کارافتادگی جزیی افرادی که تبدیل وضع استخدامی می یابند و از شمول قانون تأمین اجتماعی خارج میشوند به استناد ماده 4 قانون و تبصره آن ، از تاریخ تبدیل وضع لغو و مختومه میگردد .
نکته مهم :
در ماده 93 قانون ، تجدید نظر در میزان غرامت نقص مقطوع پیش بینی نگردیده بنابراین بدنبال وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد ازکارافتادگی بین 10 تا 33 % غرامت مذکور فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده و قانوناً امکان تجدید نظر در میزان آن میسر نمیباشد .
مبلغ غرامت نقص مقطوع = 36 × درصد ازکارافتادگی ×مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی
ماده 66 قانون :
گروه حوادث ناشی از کار حاوی کمکهای بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده 66 اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و عدم رعایت مقررات حفاظتی ثابت گردد، سازمان قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد نمود . لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده 66 مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند .
” حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی ”
این مستمری به موجب مواد 70 ، 72 و 75 برقرار میگردد .
ماده 70 قانون :
بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده میشوند پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیونهای پزشکی مذکور در ماده 91 این قانون توانائی خود را کلاً یا بعضاً از دست داده باشند به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد :
الف – هر گاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده 66% و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته میشود .
ب – چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین 33 تا 66% و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزئی شناخته میشود .
ج – اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین 10 تا 33 % بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت .
ماده 75 قانون :
بیمه شده‌ای که ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد پرداخت نموده باشد در صورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت .
نکته : در برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که :
- مبنای احراز شرایط ماده 75 قانون بمنظور تشخیص استحقاق یا عدم استحقاق
- مبنای استخراج ریز دستمزد و محاسبه میزان مستمری قرار میگیرد .
که در همین راستا اخیراً دستور اداری شماره 69471/5000 مورخ 10/8/84 با عنوان
” شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” صادر گردیده ، این دستور اداری در رابطه با مفهوم ” ابتلا به بیماری ” و ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” که در متن ماده 75 آمده اشاره نموده به اینکه :
با توجه به صدر و ذیل ماده 75 و تبصره 2 ماده 72 که بیماری را مقید به صفت ” منجر به ازکارافتادگی ” نموده و با توجه به بند 7 ماده 2 قانون (بویژه حالات دوم و سوم مقرر در آن )
حالت اول : حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آنکه بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت )
حالت دوم : مرحله ای که موجب عدم توانائی موقت اشتغال به کار گردد بدون آنکه بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی )
حالت سوم :وضعیتی که در آن واحد خدمات درمانی را ایجاب و موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار گردد . (استراحت توام با درمان )
و نیز با عنایت به ماده 90 قانون اعلام میگردد :
مفهوم ” ابتلا به بیماری” ، ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” و ”شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” ناظر بر حالت و مرحله ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری ، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت ) بیمه شده را به سوی ناتوانائی دائمی (ازکارافتادگی کلی ) سوق میدهد . ............... به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانائی اشتغال به کار بیمه شده است که بصورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و ازکارافتادگی کلی منجر میگردد .
” مرجع تشخیص ازکارافتادگی ”
طبق ماده 70 قانون تأمین اجتماعی ، مرجع تشخیص ازکارافتادگی کمیسیونهای پزشکی مذکور در ماده 91 قانون میباشند ، بدین معنی که پزشک معالج پس از انجام خدمات توان بخشی و درمان چنانچه بیمه شده را غیر قابل علاج تشخیص دهد این امر را گواهی مینماید و سپس کمیسیونهای پزشکی بر اساس آن اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می نمایند .
در ماه 91 قانون تأمین اجتماعی جایگاه کمیسیونهای پزشکی مشخص و مقرر شده است:
” برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیونهای بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد ، ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان ازکارافتادگی طبق آیین نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد سازمان و تصویب شورای عالی رسیده است . ”
آخرین آیین نامه در تاریخ 6/3/66 به تصویب شورایعالی تأمین اجتماعی رسیده که در تاریخ 19/5/71 اصلاحاتی به آن وارد شده است .
این آئین نامه که مشتمل بر 12 ماده و 7 تبصره میباشد در یکصد و هشتاد و ششمین جلسه شورای عالی مورخ 6/3/66 تصویب و به مرحله اجرا درآمده است .
- طبق ماده یک آیین نامه اجرایی مذکور تشکیل کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدید نظر بعهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود .
- بر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص سازمان ، این کمیسیونها طبق ماده 2 این آیین نامه میبایست تشکیل گردند .
- چنانچه امکان تشکیل کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدید نظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد لازم است سازمان بیمه شده را به یکی از نزدیکترین کمیسیونهای متشکله در سایر شهرستانها معرفی نماید . (ماده 3 )
کمیسیون پزشکی بدوی ” موضوع ماده 4 آیین نامه ”
کمیسیونهای پزشکی بدوی با حضور افراد ذیل تشکیل میگردد :
الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی بعنوان عضو و رئیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی پزشکی
ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی بعنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای پزشکی .
ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه بعنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای پزشکی .
د – مشاور با پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان
هـ - منشی با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسات را عهده دار خواهد بود .
تبصره یک الحاقی :
بررسی پرونده های بیمه شدگان و اظهار نظر درباره نوع کار ، محل کار ، ساعت کار و تعیین درصد ازکارافتادگی ، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیونهای بدوی میباشد .
شامل 43 صفحه فایل word قابل ویرایش
